İnek Sütü Alerjisi Tanısı

Gıda Alerjisi Testleri Bize Gerçekte Ne Söyler?

Gıdalara karşı oluşan ters etkiler vücutta sayısız reaksiyonu başlatabilir. Bu reaksiyonlar hem immünoloji hem de non-immünolojik olabilir ve çok hafiften hayatı tehdit eden anaflaksiye kadar değişen belirti ve bulgularla sonuçlanabilir. 1-9 Her ne kadar ciddi reaksiyonların immunglobulin E (IgE) aracılığıyla gelişen immünolojik reaksiyonlar olduğu düşünülüyorsa da immunglobulin (IgG) ve immunglobulin A (IgA) gibi diğer immünglobülinler de besinsel yan etkilere neden olabilmektedir. 2,10,11

Klinik laboratuvar testlerinin alerjik kişilerin tanı ve tedavilerinde tarihi bir önemi vardır. Bu rol IgE aracılıklı yan etkilerin tanımlanmasıyla daha netlik kazanmıştır. Özellikle gıda alerjilerinin tanısı IgE antikorlarının farklı metotlarla saptanmasına dayanmaktadır. 12,17

Son zamanlarda birçok klinik laboratuar, hastalarda çok sayıda gıda alerjenlerine karşı immunglobulin G (IgG) antikorlarının varlığını tespitine yönelik ELISA/EIA panellerini geliştirmiştir. Bu testler, bazı IgG subgruplarının bazofil ve mast hücrelerinden in vitro degranülasyonu, kompleman kaskadının aktivasyonu (ki her ikisi de alerji ve anaflakside önemli mekanizmalardır) ve bazı atopik yapılı kişilerde dolaşımdaki artmış bazı IgG subgrup konsantrasyonu bulgularına dayanmaktadır. 18-23 Bunu test etmenin altında yatan, klinik gıda alerjilerinin belirti ve bulgularının kandaki IgG antikor düzeyiyle korele olması beklentisidir. Bu testlerle doktorların hastalarındaki gıda alerjilerini kesin olarak belirleyebileceği ve hastanın bu gıdalardan sakınmasıyla belirtilerin de gerileyebileceği manası çıkarılabilir. ELISA/EIA testi hastanın serumu eklenerek klasik antijen-antikor kompleksi etkileşimine bakılan 96 gıda antijenini içermektedir. Çoğu yeni ve ticari olan bu testlerle hastadaki IgG antikoruna ek olarak bazı şirketlerin testleriyle IgE’ye de bakılabilmektedir.

Gıda alerji panelleri, tanı güçlüğü çekilen durumlarda güvenilir tanı metodu arayışındaki hekimler için giderek artan popülariteye sahip olmaktadır. Bugüne kadar gıda alerjisi testleri için kullanılan metotlar deri testi, eliminasyon ve provokasyon testleri ve DBPCFC testleriydi. Deri testleriyle çevresel alerjenlere* karşı IgE düzeyi tespiti bir yere kadar sağlanabiliyorken gıda alerjilerinin belirtileriyle korelasyonu yetersizdir. 24-27 Plasebo kontrollü gıda provokasyon testi, eliminasyon testleri ve provokasyon testleriyse son derece zaman alıcı olup eliminasyon/provokasyon diyetleri son derece yüksek hasta uyumu ve motivasyonu gerektirmektedir.

Gıda alerjisi panelleri kullanılarak yapılan gıda alerjisi testleri, daha önce bahsedilen metotlarla karşılaştırıldığında hem hekim hem de hasta için çok daha kolaydır. Çok az bir miktar kan örneğiyle laboratuarda hastanın neye alerjik olduğu saptanabilmektedir. Test maliyeti de ortadan yükseğe değişmektedir: 100$ ile 400$ arası.

Ancak bu gıda alerjisi panellerinin tanı ve tedavide kullanılması beraberinde birçok sorun da getirmiştir: Bu sorunların içinde tahlilin güvenilirliği, tahlilin arkasındaki tartışılır bir kuram ve temel olarak laboratuvar tahlil sonuçlarına dayanılarak bu tahlil laboratuvarları tarafından kural olarak getirilen tedavilerin (gıda dönüşümleri ve diğer diyetler) yaygınlığı yer alır.

Testin Güvenilirliği

Laboratuvar bakış açısıyla incelendiğinde, herhangi bir laboratuvar testinin 2 ana komponenti vardır: İlki, testin doğruluğudur. Diğer bir deyişle testin hastalık veya durumla uyumudur (korelasyonudur). Laboratuvar istatistiklerinde buna pozitif prediktif değer (PPD) denir. (bu konu makalenin ilerleyen bölümlerinde tartışılacaktır). Sonuçların doğruluğu değerlendirilmeden önce tekrarlanabilirliği ve güvenilirliği de test edilmelidir. Laboratuvar testleri dünyasında bir test tekrarlanamıyorsa değersizdir. Bir test güvenilir değilse testin doğruluğu veya hastalıkla korelasyonu da yanlıştır.

Hemen tüm laboratuvarlar firma içi “tekrarlanabilirlik” kontrolleri yapar. İyi laboratuvarlar ise sadece firma içi tekrarlanabilirlik kontrolleri yapmaz aynı zamanda tekrarlanabilirlik kontrollerini CAP (college of American Pathologists) gibi bağımsız kurumlara da denetletir. Bu tür kurumlara ulaşılamıyorsa bir başka dışarıdan güvenilirlik testi de laboratuvara gönderilen numuneleri ikiye ayırıp testleri ayrı ayrı yaptırıp sonuçları karşılaştırmak şeklindedir. Uluslararası laboratuvar kriterleri göz önüne alınırsa 2 sonuç arasında %10’dan fazla fark olmamalıdır. 2’den fazla bölünmüş örnek çalışılıyorsa bu kez sonuçların en altıyla en üstü arasında %20’den fazla fark olmamalıdır. Laboratuarların testlerinin tekrarlanabilirliğini kontrol ettirmesi, laboratuarın gönüllüğü esasına dayanır. Bir doktorun da testleri yaptırdığı laboratuarın testlerin tekrarlanabilirliğini kontrol ettirip ettirmediğini denetlemesi de doktorun inisiyatifindedir.

Biz Bastyr Üniversitesi Natural Health klinik laboratuvarında numune gönderdiğimiz 3 laboratuarın gıda alerjisi test panellerinin tekrarlanabilirliğini incelemek amacıyla bir çalışma başlattık. Bu incelemeler normal kalite kontrol laboratuvarının bir parçasıdır. Bu testler yakın zamana kadar 6 numunenin 3 laboratuvara gönderilmesiyle yapılıyordu. (her laboratuvara her hastanın 1 örneği ikiye ayrılarak gönderilir) Şimdiyse “dış laboratuvarların kontrolü rehberine” uygun olarak her hastanın kanı 6 kısma ayrılır, birer kısmı dondurulup saklanırken birer kısmı da 3 ayrı laboratuvara (kan aynı hastaya ait olduğu halde) farklı isimlerle gönderilir.

Kanları gönderdiğimiz bu 3 laboratuardan ikisi (mesela A ve B laboratuvarı) sonuç olarak rakamsal değerler ve yorum verdi. Yüksek değerler o laboratuara göre hasta kanındaki yüksek IgG değerini ve sakınılması gereken gıdayı gösterir. Düşük değerler de dolaşımdaki düşük antikor değerini ve o gıdanın yenebileceğini gösterir. 3. laboratuvar (C laboratuvarı) ise yarı kantitatif rakamsal değerler verdi. (mesela +, ++, +++ gibi) ama tüm pozitif sonuçlar aynı şekilde yorumlanır. Bir başka deyişle bir gıdaya karşı antikor çok az da olsa varsa sonuç (+), çok yüksekse sonuç (+++) olarak çıkar ama sonuçta hepsinin yenmesi yasaklanmaktadır.

2 laboratuvarın sonuçları son derece fazla rakamsal varyasyon göstermektedir. A laboratuvarın ortalama rakamsal varyansı %73’tür. Bu demektir ki herhangi bir gıda için en üst ve en alt alerjik değerlerinin ortalaması %73’tür. B laboratuvarının ortalama rakamsal varyansı ise %49’dur. Bu rakamsal değişkenler vasat bir doktor için pek anlam ifade etmez. Çoğu doktorun ilgilendiği yorum kısmıdır. Bundan dolayı biz de laboratuvarların yorum kısımlarını da inceledik. Bu şu demektir: “yiyebilirsiniz” veya “yiyemezsiniz” önerileri yapılan gıdaların %59’unda çelişki vardır. B laboratuarının kabul edilen klinik varyansı ise %7’dir. Bu da testi yapılan gıdaların %7’sinde çelişki olduğu anlamına gelmektedir. Özel not: A laboratuvarına gönderilen örneklerin aynı kişiye ait olduğu söylenip çalışma tekrarlatıldı; bu kez (aynı hastaya ait 3 örnek olmasına rağmen) varians %46 çıktı.

C laboratuvarı test sonuçlarında daha makul varians gösterdi. Tüm numuneler arasında sadece %9 rakamsal varians vardı. Bu da klinik %9’luk varyansla uyumluydu çünkü tüm “pozitif” sonuçlar anlamlı olarak değerlendirilmişti. C laboratuarının her iki değişkeni (rakamsal ve klinik yorum) kabul edilebilir laboratuvar standartları sınırları içindeydi.

Sonuç olarak 3 laboratuardan 2’si kabul edilebilir laboratuvar standartları dışında rakamsal varians gösterdiği için güvenli kabul edilmedi. Ek olarak bu laboratuarlardan birinde klinik yorumlama da kabul edilebilir sınırların dışındaydı. Bu testlerin sonuçlarıyla gerçek (doğru) değerler arasında ilişki olmadığını da vurgulamalıyız. IgG EISA/EIA yöntemiyle gıda alerjilerinin ölçümünün doğuluk olasılığı yoktur çünkü bunun karşıtını ölçmek olanağı yoktur. Bu da bizi IgG ELISA ile gıda alerjisi testlerinin güvenilirliğini sorgulamaya yönlendirmektedir.

Testlerin Ardında Yatan Teori

Laboratuvar testlerini değerlendirirken güvenilirlikten sonra gelen, doğruluktur. Doğruluk değerlendirmesi, ya ölçülen belirli bir madde için mevcut kabul görmüş altın standart sahibi bir testle karşılaştırılarak ya da yeni testin pozitif prediktif değerini gösterecek yeni çalışmalar başlatılarak yapılır. Bir başka deyişle nüfusun test sonucu (+) olanlarının % kaçı “gerçekten” hastalık belirtileri göstermektedir? Gerçek pozitif değerlerle (sonuçları + ve gerçekten hastalık belirtisi olanlar) yanlış pozitif değerleri (doğru olmadığı halde pozitif çıkanlar) hesaba katan basit bir matematik formülü vardır. Bu pozitif prediktif değer, aynı gıda alerjisi testlerinde olduğu gibi, yeni bir maddenin ölçümünde, karşılaştırma amacıyla kullanılacak mevcut altın standart yöntem olmadığında, çok öneme sahip matematiksel bir değerdir.

Bugüne kadar yoğun literatür çalışmaları ve bu testleri yapan firmalarla yaptığımız görüşmelerden sonra, Bastyr olarak biz, ne gıda alerjisi tanısında IgG’nin pozitif prediktif değerini veren emsal olacak bir literatüre rastladık ne de bu testlerin sonuçlarıyla gıda alerjisi arasında bir korelasyonla karşılaştık. Görüştüğümüz firmalardan sadece biri (Florida’da bir firma) gıda IgG düzeyleriyle eliminasyon diyetine yanıtın takip edilmekte olduğu bir çalışma yürüttüklerini bildirdi. Bu nedenle yüksek serum IgG düzeyleri ve daha önce bahsedilen basofil, mast hücresi ve komplemanla yapılan in vitro testlere naran gıda alerjilerinde, besin antijenlerine karşı IgG’nin belirti ve bulgularla korelasyon gösterdiğini düşünmek, aşırı “tahmine dayalı” bir davranış olur. Dahası, atopik bireylerdeki yükselen IgG düzeylerinin klinik anlamı; aralarında IgG’nin bloke eden bir antikor olduğu yolundaki güçlü kanının da olduğu konularda pek çok tartışmaya neden olmuştur. 1,8,29

Gerçekte ELISA/EIA ile ölçülen nedir?

İlk cümle.

Hastalarımızın numunelerini gönderdiğimiz şirketlerle yaptığımız görüşmeler sonunda öğrendik ki tüm bu firmalar ELISA/EIA testlerini kendi bünyelerinde yapmaktadır. Bu demek oluyor ki hepsi kendi ELISA/EIA testlerini kazımıştır? Şirket içi ELISA testi geliştiriliyorsa şu soru karşımıza çıkar: Bu şirketler 96 ELISA kalıbını kaplayan gıda antijenlerini nasıl ve nereden temin etmektedirler? Başka bir deyişle hastanın kanındaki IgG’ler “neye” bağlanmaktadır?

Değerlendirmeye aldığımız 3 laboratuardan birisi tescilli olduklarını, antijenleri kendi bünyesinde ürettiğini iddia etti. Diğer 2 laboratuvar ise kendi ELISA panelleri için antijenleri Oklahoma’da bir firmadan aldıklarını söylediler. Oklahoma’daki bu firmaya da ulaştık ve bu firmanın teknoloji şefiyle yaptığımız görüşme sonunda sürpriz bir sonuca ulaştık: Gıda antijeni üretmek için kullandıkları gıdaları Oklahoma’daki yerel bir pazardan aldıklarını, mümkünse organik gıda almaya çalıştıklarını öğrendik. Alınan gıdalar parçalanıyor ve seyreltilerek antijen elde edilmeye çalışılıyormuş: Organik bir çözücü olan asetonla çok defa yıkanması dışında gıda antijenlerine saflaştırma işlemi yapılmıyormuş.

Bu şekilde hazırlanan preparatlarla ilgili sorunlar son derece fazladır. Bir kere organik olsun olmasın bu gıdalar mikroorganizmalarla kaplıdır. En sık rastlanan mikroorganizmalar bakteri ve mantarlardır ama parazit ve virüsler de her tür sebze, meyve, tahıl, süt et ve bunların ürünlerinde bulunabilir. Bu mikroorganizmalar yüksek derecede immünojeniktir. Çoğu kişinin kanında bu mikroorganizmalara karşı yüksek düzeyde IgG türü antikor olduğu herkes tarafından bilinmektedir. Test materyalindeki bu mikroorganizma zenginliğine ek olarak görüşmelerin yapıldı teknoloji şefine göre hazırlık aşamasında yıkanmayan (uzaklaştırılamayan) pestisitler ve organik solventlerin de bulunması muhtemeldir.

Bu nedenle bu panellerle gerçekten neyin ölçümü yapılmaktadır? Kişinin immün reaksiyonu gıdalara karşı mıdır yoksa sıradan bakterilere mi? Ya kişinin daha önce maruz kaldığı organik solvent ve pestisitler? Pestisitler ve organi solventlere maruz kalan kişilerin kanında bunlara karşı yüksek düzeyde IgG bulunduğuna dair çok sayıda çalışma vardır. Bundan dolayı her well için çok sayıda antijen vardır. Bu doğruysa çok sayıda non-spesifik antijen-antikor etkileşimi ortaya çıkacak ve yüksek oranda yanlış pozitif reaksiyona neden olacaktır.

Bu testlerde yüksek oranda nonspesifik bağlanma ve yanlış pozitif sonuç var mıdır? Hali hazırda bunu test edecek kolay bir yol yoktur. Ancak yaptığımız bu küçük çalışmada hipotezimizi destekleyen sonuçlar elde ettik. Laboratuarları denemek amacıyla kanını aldığımız kişi son derece sağlıklı ve hiçbir besin alerjisi belirtisi göstermiyordu. Buna rağmen bu kişi A laboratuvarında %76 reaktif (yani 96 gıdanın 73’üne duyarlı), B laboratuarında %29 reaktif (95 gıdanın 28’ine duyarlı) ve C laboratuarında %22 reaktif (102 gıdanın 22’sine duyarlı) çıkmıştı.

Terapötik Diyet

Gıda alerjileri testlerinde bir başka sorun da IgG gıda alerji testini yapan laboratuvarların test sonuçlarına göre tedavi amaçlı eliminasyon veya rotasyon diyeti göndermesidir. Her ne kadar bu testler, önce bu testi isteyen doktora gönderiliyorsa da bazen doktorun isteğiyle doğrudan hastaya da gönderilmektedir. Bu yöntemle ilgili başka sorunlar da ortaya çıkar; bu sorunlardan biri de tedavi amacıyla satılan ilaçların, testi yapan laboratuvar tarafından temin edilmesidir ki sonuçlarına dayanılarak önerilerin yapıldığı bu testler doğru olmayabilir.

Yukarıda bahsedilenlerle ilgili ilk problem gıda alerjisi testi yapan bir laboratuvarın reçete yazmak veya tedavi düzenlemek şeklinde tıbbi yetkilerinin olmamasıdır. Lisanslı laboratuvarların ise test yapmak ve sadece gerekiyorsa sonuçlar hakkında doktorla konsültasyonda bulunma durumu vardır. Bu……………. Aynı zamanda tıp doktorlarının test yapan laboratuvar için çalışmasını da uygun kılmaktadır. Her ne kadar alerji testini yapan laboratuvarlar “diyetin tedavi olmadığını” söyleseler de naturopatlar** va allopatların*** tedavide sadece diyeti kullanmalarından dolayı diyeti şiddetle savunanlar çıkacaktır. Bu diyet tedavilerini planlayan kişi, sıkı bir anamnez ve fizik muayene sonrası, doktor olmalıdır. Doktorlar bu durumlarda çoğu kez beslenme uzmanlarına da danışırlar. Bu da ikinci sorunu getirir:

Bastyr üniversitesinde tıp öğrencilerinin eğitiminde hastanın hikayesinin alınmasını çok önemli bir yeri vardır. Tıp öğrencilerine, hastayı dinlemek ve doğru soruyu sormakla çoğu tanının konabileceği öğretilir. Tanının bir diğer major tamamlayıcısı fizik muayenedir. Laboratuar testleri sadece gerektiğinde kullanılmalıdır. Tıbbi direktörümüz tarafından verilen bir eğitim söylerdir: “Eğer bir testin sonucu hastaya vereceğiniz tedaviyi değiştirecekse o zaman yaptırın. Ama değiştirmeyecekse hastanın zamanını da parasını da israf etmeyin” Bu makalenin yazarına göre de sadece laboratuvar sonuçlarına dayalı tedavi düzenlemek mümkün oldukça uzak durulması gereken bir durumdur.

Sadece laboratuvar sonuçlarına dayalı tedavi pratiğinde üzerinde durulması gereken bir başka sorun da testlerin yanlış olma olasılığıdır. Her ne kadar belli bir gıdayı hastanın yaşamından uzaklaştırmak hastaya zarar vermese de, kendisine aslında zararı olmayan bu gıdayı almamak için diyet yapmak amacıyla harcanan zaman, para, çaba, eziyet göz önüne alınmalıdır. Ayrıca belirli bazı gıda gruplarının uzun süre alınmamasına bağlı besinsel eksiklik ortaya çıkma olasılığı da vardır. Üstelik gerçekten alerjik bir gıda yanlış bir test sonucu fark edilmeyip alınıyor olabilir. Ancak bize gelen test sonuçlarında, ortalama bir kişi o kadar çok gıdaya alerjik görünmektedir ki bu olasılık pek de yüksek olamaz. Bir başka nokta da güvenilir olmayan bir laboratuvar testinin maliyetidir. Sonuç güvenilir değilse, maliyet ne kadar az olursa olsun “fazla” sayılmalıdır.

Sonuç

IgG ELISA/EIA panelleriyle gıda alerjisi testi kolay ve uygun görülmektedir ancak test metodu hem teorik yönden hem de doğruluğu yönünden tartışılır. Yöntem, kullanılan laboratuvara bağlı olarak hem maliyetli hem de güvenilmezdir.

“Bazı” doktorlar tarafından bu testin tercih edilmesindeki argüman, testin hastalar arasında pek popüler olması ve hastaya hangi gıdalara alerjik olduğuna dair basılı belge verilmesidir. Bu, doktorun, hastasının diyetini değiştirmeye ikna etmesinde kolaylaştırıcı olur. Oysa bu pahalı “basılı kanıt” hastayla konuşmak ve eğitim verme yerine geçebilecek bir yöntem midir? Hasta eğer sonucun güvenilmez olduğunu bilse bu testi yaptırmak için ısrar eder mi?

Üç farklı laboratuvarın gıda alerjisi test panelleri hakkında yapılan bu araştırmadan sonra bu makalenin yazarı, hekimlerin gıda alerjisi tanı ve tedavisinde test istemeden önce yukarıda bahsedilen hususlara ciddi bir şekilde dikkat etmelerini önermektedir. Eğer bir test istiyorsanız, testin tekrarlanabilirliğini incelemenizi öneriyoruz. Son olarak hekim, bu laboratuvara kan örneklerini çifter çifter (ayırarak) göndermeli ki sonuçların aynı çıkıp çıkmadığı da kontrol edilebilsin.

Sheryl B. Miller, PhD
Bastyr University, Washington
Immunologist and Associate Professor of Basic and Medical Sciences
Laboratory Director of Bastyr Natural Health Clinic Laboratory


*mesela ev tozu akarı (ç.n)

** Naturopati: Organizmanın kendi sağlığı açısından her zaman en uygun çözümü kendiliğinden bulacağı ilkesine dayalı bir tedavi yöntemidir. Hastalıkların, bazı dış etkenlerin organizmanın dengesini bozması sonucu geliştiğini anlatır. Yönteme göre bu etkenler ortadan kaldırıldığı takdirde kendi kendini iyileştirici güçle yeniden sağlıklı bir hale gelmek mümkündür.

Ana hatlarıyla bu doğal tepkiye yardımcı beş temel yöntem vardır.

Mesela oruç: İnsanlarda biriken toksinler belirli bir noktaya vardıktan sonra “Bardağı taşıran damla” örneği sağlığı bozar. Özellikle oruç ve perhiz bu yönden etkili, uzun açlık dönemleri yaratarak ya da zararlı gıdalardan uzak durarak toksinlerin atılması sağlanır. Toksinler belirli bir düzeyin altına inince, bünyenin kendini iyileştirme gücü çalışmaya başlar ve hasta sağlığına kavuşur.

*** ALLOPATİ, a. (alm. Allopathie). Savaşılması gereken hastalığın belirtilerine karşıt belirtiler meydana getiren ilaçların verilmesini öngören ve en çok kullanılan tedavi yöntemi. (Bu sözcük HOMEOPATİ’ye karşıt olarak kullanılır.)


Referanslar

  1. Lessof, M.H. and Kemeny, D.M., Non-IgE-mediated reactions to food: how much is allergic? Ann Allergy 1987; 59:90-92.
  2. Halpern, G.M. and Scott, J.R., Non-IgE antibody mediated mechanisms in food allergy. Ann Allergy 1987; 58:14-27.
  3. Pastorella, E.A., Pravettoni, V., Bigi, A., et al. IgE-mediated food allergy. Ann Allergy 1987; 59:82-89.
  4. Lee, T.H., The immunopathogenesis and clinical management of food hypersensitivity. Compr. Ther. 1985; 11(6):38-45.
  5. Anderson, J.A., Non-immunologically mediated food sensitivity. Nutri. Rev. 1984; 42(3):109-116.
  6. Anderson, J.A., Bahna, S., Buckley, J., et al. Adverse reactions to foods. American Academy of Allergy and Infectious Diseases, United States Department of Health and Human Services Public Health Service, National Institutes of Health. Publication n. 84-2442.
  7. Bock, S.A., The natural history of food sensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 1982; 69:173.
  8. Brostoff, J., Challacombe, S.J. (eds.) Food Allergy: Clinics in Immunology and Allergy. vol. 2 London, W.B. Saunders, 1982.
  9. Lessof, M.H., Wraith, D.G., Merett, T.G., et al. Food allergy and intolerance in 100 patients local and systemic effects. Q.J. Med. 1980; 195:259-271.
  10. Paganelli, R., Quinti, I., D’offizi, P., et al. Immune complexes in food allergy: a critical reappraisal. Ann Allergy 1987; 59:157-161.
  11. Kniker, W.T., Immunologically mediated reactions to food: state of the art. Ann Allergy 1987; 59:60-70.
  12. Salkie, M.L., Role of Clinical Laboratory in Allergy Testing. Clin. Biochem. 1994; 27:343-355.
  13. Emanuel, I.A., A comparison of in-vitro allergy diagnostic assays. Ear Nose Throat J. 1990; 69:27-41.
  14. Bahna, S.L., Diagnostic tests for food allergy. Clin. Rev. Allergy 1988; 6:259-283.
  15. Ownby, D.R., Allergy Testing: In vivo versus in vitro. Pediatr. Clin. N.A. 1988; 35:995-1009.
  16. Bjorksten, B. New diagnostic methods in food allergy. Ann Allergy 1987; 59:150-152.
  17. Perelmutter, L., and Emanuel, I., Assessment of in vitro IgE testing to diagnose allergic disease. Ann Allergy 1985; 55:762-6.
  18. Berry, J.B., and Brighton, W.D. Familial human short term sensitizing (IgG S-TS) antibody. Clin Allergy 1977; 7:401-406.
  19. Parish, W.E., Short term anaphylactic IgG antibodies in human sera. Lancet 1970; ii:591-2.
  20. Stanworth, D.R., Immunochemical aspects of human IgG4. Clin. Rev. Allergy 1983; 1:183-95.
  21. Brighton, W.D., Frequency of occurrence of IgG (S-TS). Clin. Allergy 1980; 10:97-100.
  22. Wintroub, B.U., and Soter, N.A., Biology of the mast cell and its role in cutaneous inflammation. Springer Semin. Immunopathol. 1981; 4:55.
  23. Perelmutter, L. IgG4: Non-IgE mediated atopic disease. Ann Allergy 1984; 52:648.
  24. Sampson, H.A., and Albergo, R., Comparison of result of skin tests, RAST and double blind, placebo controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1984; 74:26.
  25. Sampson, H.A., Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immun. 1983; 71:473-80.
  26. Bock, S.A., Lee, W.Y., Remigio, L.K., et al. Studies of hypersensitivity reactions to foods in infants and children. J. Allergy Clin. Immun. 1978; 62:327.
  27. Bock, S.A., Lee, W.Y., Remigio, L.K., et al. Appraisal of skin tests with food extracts for diagnosis of food hypersensitivity. Clin. Allergy 1978; 8:559.
  28. Nakagawa, T., The role of IgG subclass antibodies in the clinical response to immunotherapy in allergic disease. Clin Exp. Allergy 1991; 21:289-96.
  29. Measurement of Specific and Nonspecific IgG4 levels as Diagnostic and Prognostic Tests for Clinical Allergy. Position Statement 28, 1996 America Academy of Allergy, Asthma and Clinical Immunology.

Yorum yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir